Pooperacyjne zatrzymanie moczu – POUR (postoperative urinary retention)

Pooperacyjne zatrzymanie moczu – POUR (postoperative urinary retention)

Zatrzymanie moczu należy do stosunkowo częstych powikłań po zabiegach operacyjnych związanych z zastosowaniem różnego typu znieczuleń. Zarówno typ zabiegu, znieczulenia, rodzaj zastosowanych leków jak i schorzenia towarzyszące mają wpływ na jego wystąpienie.

Mikcja, polegająca na wydaleniu moczu zebranego w pęcherzu moczowym, jest kontrolowana przez ośrodki znajdujące się korze mózgu (płacie czołowym), co umożliwia kontrolę oddawania moczu i poprzez ośrodki znajdujące się w moście mózgu, który odpowiedzialny jest za odruch bezwarunkowy, gdy ciśnienie w pęcherzu osiągnie poziom krytyczny. W zakresie rdzenia kręgowego wyróżniamy ośrodki współczulne (na wysokości Th10-Th12) i przywspółczulne (S2-S4).

Wysoka podatność pęcherza umożliwia zgromadzenia dużej ilości moczu bez podniesienia ciśnienia w pęcherzu. Pierwsze sygnały w postaci parcia docierają do wyższych ośrodków gdy objętość moczu przekracza 150 ml. Receptory napięcia wrażliwe na rozciągnięcie ścian pęcherza są aktywowane przy objętości 300 ml. Przez włókna Aδ i włókna C impulsy docierają do rdzenia kręgowego gdzie stymulacji podlegają eferentne włókna przywspółczulne odpowiedzialne za skurcz mięśnia wypieracza pęcherza przy jednoczesnym rozluźnieniu włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego cewki moczowej. Gdy w danym momencie mikcja jest niepożądana, aktywowane są włókna współczulne, które powodują skurcz mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, jednocześnie hamując impulsację przywspółczulną.

Czynniki ryzyka

Informacje zebrane na podstawie wywiadu mogą wskazywać na zwiększone ryzyko wystąpienia pooperacyjnego zatrzymania moczu. Należą do nich:

-        wiek powyżej 50 rż, co związane jest osłabieniem funkcjonowania nerwów i pojawiające się wraz z wiekiem dysfunkcje pęcherza moczowego;

-        płeć męska – patologie w zakresie gruczołu krokowego zwiększają ryzyko pooperacyjnego zatrzymania moczu;

-        łagodny przerost prostaty oraz pojawiające się wcześniej w wywiadzie objawy zatrzymania moczu;

-        nadciśnienie tętnicze;

-        choroby neurologiczne ( neuropatie – cukrzycowe, alkoholowe, stwardnienie rozsiane, poliomielitis, porażenie mózgowe, choroba Heinego-Medina, udar mózgu, uszkodzenia rdzenia kręgowego)

-        stosowanie α1-blokerów (Prazosyna) – powodują zmniejszenie aktywności mięśniówki moczowodu i wypieracza pęcherza moczowego, zmniejszając częstotliwość mikcji;

-        stosowanie β-blokerów – powodują relaksacje mięśnia wypieracza pęcherza moczowego;

Czynniki ryzyka związane z zabiegiem operacyjnym i znieczuleniem:

-        rodzaj zabiegu: operacja przepukliny pachwinowej, zabieg okolicy anorektalnej

-        ilość płynów IV (powyżej 750 ml w zabiegach wspomnianych wyżej)

-        przedłużający się czas trwanie zabiegu;

-        z leków stosowanych w znieczuleniu ogólnym ryzyko zwiększają leki: diazepam, pentobarbital, propofol;

-        przy znieczuleniu podpajęczynówkowym ryzyko zwiększa się wraz ze stosowaniem anestetyków długodziałających, dużych dawek leków, stosowaniem opioidów zwłaszcza hydrofilnych i o dużym powinowactwie do receptorów μ;

-        przy znieczuleniu zewnątrzoponowym ryzyko jest większe przy zastosowaniu znieczulenia na poziomie lędźwiowym niż w wyższych partiach kręgosłupa, przy zastosowaniu leków długodziałających oraz opioidów o dużym powinowactwie do receptorów μ;

Przy znieczuleniach przewodowych atonia pęcherza spowodowana jest blokadą segmentów krzyżowych S2-S4. Zwieracz pęcherza moczowego nie ulega zwiotczeniu.

W okresie pooperacyjnym prawdopodobieństwo wystąpienia pooperacyjnego zatrzymania moczu jest zwiększone, gdy:

-        objętość pęcherza moczowego przy przyjęciu na salę pooperacyjną przekracza 270 ml;

-        stosowany jest midazolam

-        stosowany jest ciągły wlew opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej lub wlew  do przestrzeni ZOP kontrolowany przez pacjenta;

W czasie zabiegów ginekologicznych rzadko obserwowano wystąpienie POUR, co związane było z faktem, ze pacjentki do tych zabiegów miały zakładany cewnik do pęcherza.

Diagnostyka

-        wywiad: ból i dyskomfort w podbrzuszu (objawy mogą być zamaskowane przez znieczulenie i schorzenia dodatkowe – uszkodzenia rdzenia, zaburzenia czucia)

-        badanie fizykalne (ostrożna palpacja i opukiwanie)

-        cewnikowanie pęcherza moczowego – zabieg diagnostyczno-leczniczy, jako procedura inwazyjna wskazane jest wcześniejsze wykorzystanie pozostałych metod diagnostycznych;

-        badanie ultrasonograficzne

Możliwe powikłania pooperacyjnego zatrzymania moczu:

-        stymulacja bólowa, wynikająca z nadmiernego rozciągnięcia ścian pęcherza moczowego,  może stać się przyczyną wymiotów, bradykardii, spadku lub wzrostu ciśnienia tętniczego, arytmii a nawet asysto lii;

-        infekcje – powikłanie to może być bezpośrednią konsekwencją POUR lub cewnikowania pęcherza moczowego;

-        zaburzenia funkcjonowania pęcherza moczowego w perspektywie długofalowej – przeciągające się nadmierne rozciągnięcie pęcherza moczowego może powodować zaburzenia jego opróżniania w przyszłości; badania na zwierzętach udowodniły, że przeciągające się rozciągnięcie ścian pęcherza  zmniejsza ilość receptorów muskarynowych co obniża zdolność do kurczenia się mięśnia wypieracza pęcherza moczowego; jeżeli stosujemy duże ilości płynów iv. przy znieczuleniu podpajęczynówkowym, pacjent powinien oddać mocz w 4 godziny po znieczuleniu aby zapobiec nadmiernemu rozciągnięciu pęcherza;

Aby uniknąć wystąpienia POUR konieczna jest odpowiednia profilaktyka, na którą składa się identyfikacja pacjentów z czynnikami ryzyka, unikanie leków zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia zatrzymania moczu, wybór odpowiedniej techniki znieczulenia, unikanie stosowania zbyt dużej ilości płynów iv w okresie okołooperacyjnym. Przy niemożności mikcji można zastosować parasympatykomimetyk np. ampułkę karbacholu domięśniowo, przy braku przeciwwskazań.. W momencie wystąpienia objawów zatrzymania moczu standardem pozostaje cewnikowanie pęcherza moczowego, które przy dłuższym pozostawieniu cewnika w drogach moczowych wymaga zastosowania osłony antybiotykowej.

Leave a Reply

You must be logged in to post a comment.